同济医院心脏大血管外科心肺移植中心

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心脏瓣膜介绍

来源:本站 发布时间:2013/12/12编辑:管理员 点击数:1590次 字体:

正常的人心脏内有四个瓣膜,即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方向而不能倒流。   

二尖瓣由前(大)瓣和后(小)瓣两叶组成。三尖瓣由前、后、隔瓣三个瓣叶组成。主动脉瓣和肺动脉均由三个瓣叶组成。瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。当这些瓣膜发生病变时,就称为心脏瓣膜病。

                  图1 心脏的4个瓣膜

二尖瓣狭窄

    正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。

一、病因

风湿热是临床上二尖瓣狭窄最常见病因。是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病,为慢性风湿性心脏病,其中累及二尖瓣的占95%~98%,其中单纯二尖瓣病变占70%~80%,二尖瓣合并主动脉瓣病变占20%~30%;多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。近年来,由于加强了对风湿热的防治,风湿性心脏瓣膜病发病率明显下降。

二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型,其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由于反复发生的风湿热,早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿,炎症及赘生物(渗出物)形成为主,后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变,逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合,瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化,以及腱索缩短和相互粘连,限制瓣膜活动能力和开放,致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。

根据二尖瓣瓣口面积,可将二尖瓣狭窄分为轻、中、重度:

                                                1.正常:二尖瓣瓣口面积4~6cm2。

                                                2.轻度狭窄:二尖瓣瓣口面积1.5~2.0cm2。

                                                3.中度狭窄:二尖瓣瓣口面积1.0~1.5cm2。

                                                4.重度狭窄:二尖瓣瓣口面积<1.0cm2。

二、临床表现

  1.症状

(1)呼吸困难 肺静脉高压、肺淤血引起。早期,多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展,轻微活动,甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。(2)咯血 长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。

(3)咳嗽、声嘶 左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。

(4)体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。

  2.体征

(1)心脏  心尖区第一心音增强、舒张期隆隆样杂音及开放拍击音(开瓣音)为二尖瓣狭窄的典型体征。第二心音与开瓣音间期表示二尖瓣狭窄程度,间期越短,狭窄越重。第一心音亢进及开瓣音的存在提示瓣膜弹性尚可。舒张期杂音响度与瓣口狭窄程度不一定成比例。在轻、中度狭窄患者,杂音响度与舒张期二尖瓣跨瓣压力阶差成正比,狭窄越重压力阶差越大,杂音越响。但在重度二尖瓣狭窄患者,杂音反而减轻,甚至消失,呈“哑型”二尖瓣狭。心前区可有轻度收缩期抬举性搏动及心尖部常触及舒张期震颤。

(2)二尖瓣面容及颈静脉压升高 重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。

三、检查

 1.影像学检查

(1)X线显示 ①心脏增大,典型表现为左房明显增大,左心缘变直,右心缘双房影,左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时,后前位心影呈梨状,称为“二尖瓣型心脏”。②主动脉球缩小。③二尖瓣环钙化。④肺淤血和肺间质水肿。

(2)超声心动图 是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查,可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓,或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。①M型 二尖瓣前叶EF斜率减缓,A峰消失,呈“城垛样”改变;二尖瓣回声增强变宽;前后瓣同向运动。②二维超声 舒张期瓣叶开放受跟,前叶呈圆窿状,后叶活动差;短轴图可见瓣口缩小,开放呈鱼嘴状,可直接测量瓣口解剖面积。③多普勒 测算血流速度、跨瓣压差(包括肺动脉压)及瓣口面积。④经食管超声 可更清晰地显示心脏结构及左心耳及左心房内血栓。

 2.其他检查

(1)心电图左房扩大,呈“二尖瓣”型P波(P波增宽伴切迹,以II、IIIaVF导联最明显),PVl终末负向量增大。电轴右偏和V1导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。

(2)心导管检查特征症状、体征与超声测算的瓣口面积不一致时,可精确测定肺动脉压及左室压,评估血流动力学状态。

四、诊断

    中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房增大,一般可诊断为二尖瓣狭窄,确诊有赖于超声心动图。

五、鉴别诊断


           图2 二尖瓣置入手术(机械瓣)

                    图3 二尖瓣关闭不全(术中照片)


 1.慢性发病

(1)风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见 占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3,且多见于男性。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。

(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌,引起乳头肌纤维化伴功能障碍。

(3)先天性畸形 二尖瓣裂缺,最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位;心内膜弹力纤维增生症;降落伞型二尖瓣畸形。

(4)二尖瓣环钙化 为特发性退行性病变,多见于老年女性患者。此外,高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者,亦易发生二尖瓣环钙化。

(5)左心室扩大 任何病因引起的明显左心室扩大,均可使二尖瓣环扩张,和乳头肌侧移,影响瓣叶的闭合,从而导致二尖瓣关闭不全。

(6)二尖瓣脱垂综合征。

(7)其他少见病因 结缔组织病如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等;肥厚梗阻型心肌病;强直硬化性脊椎炎。

 2.急性二尖瓣关闭不全

多因腱索断裂,瓣膜毁损或破裂,乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后开裂而引起,可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。


1.症状

 (1)急性 轻度反流,仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流(如乳头肌断裂),很快出现急性左心衰,甚至心源性休克。

 (2)慢性 轻度二尖瓣关闭不全病人,可长期没有症状。当左心功能失代偿时,病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。随后,病情加重,出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难,甚至急性肺水肿,最后导致肺动脉高压,右心衰。

2.体征

 (1)听诊 心尖部收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征,典型者为较粗糙全收缩期吹风样杂音,多向腋下及左肩胛间部传导,后瓣受损时可向心底部传导。二尖瓣脱垂时只有收缩中晚期杂音。P2亢进、宽分裂。

 (2)其他 心尖搏动增强,向下移位;心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。并发肺水肿或右心衰时,出现相应体征。


 1.影像学检查

(1)X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大,肺淤血,间质肺水肿征。可见二尖瓣环和瓣膜钙化。

(2)超声心动图 脉冲多普勒和彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型和二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动,明确病因。

 2.其他检查

(1)心电图 急性者心电图正常,窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变;房颤常见。

(2)心导管 用于临床表现与非侵入性检查结果不相符;或术前需要精确评估反流程度;或需要排除冠心病时。


三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主动脉狭窄、左右室流出道梗阻均可出现收缩期杂音,应注意鉴别,超声心动图是诊断和评估二尖瓣反流最精确的无创检查方法。


 1.药物治疗 主要目的是为手术做准备,减少不良事件发生。

 (1)急性 治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉,降低前、后负荷,应首选。低心排时,可联用正性肌力药(如多巴酚丁胺)或使用主动脉球囊反搏(IABP)。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时,同时给予病因治疗。

 (2)慢性 根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。

 2.手术治疗

临床症状,左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。手术指证的一般原则:

 (1)无症状的中度MR病人 符合以下任何一种情况即应手术:①心功能减退,EF50mm,LVEDD>70mm。③活动受限,活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压(静息肺动脉压>50mmHg;运动后>60mmHg)。⑤房颤。

 (2)有症状 不论心功能正常与否均应手术。如EF<0.3,视病人具体情况处理。

  手术方式:有二尖瓣置换或二尖瓣成形,参见上述二尖瓣狭窄章节。



主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。由于左心室流出道的出口为主动脉口,成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2,当主动脉瓣口面积缩小至正常的1/3或更多时,才会对血流产生阻塞。


 1.心绞痛

60%有症状患者,常由运动诱发,休息后缓解。发生于劳累后,也可发生在静息时,表明与劳累和体力活动不一定有关。其产生的机制可能是由心肌肥厚,心肌需氧量增加以及继发于冠状动脉过度受压所致的供氧减少,左心室收缩期室壁张力过高有关。

 2.眩晕或晕厥

约30%的病人有眩晕或晕厥发生,其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿-斯综合征或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时,有时在静息状态,突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。其产生机制尚不清楚,可能与下列因素有关:①劳动使周围血管扩张,而狭窄的主动脉口限制了心输出能力相应增加,导致脑供血不足。②发生短暂严重心律失常,导致血流动力学的障碍。③颈动脉窦过敏。

 3.呼吸困难

劳力性呼吸困难往往是心功能能不全的表现,常伴有疲乏无力。随着心力衰竭的加重,可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。

 4.猝死

占10%~20%,多数病例猝死前常有反复心绞痛或晕厥发作,但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的、致命的心律失常,如心室颤动等有关。

 5.多汗和心悸

此类患者出汗特别多,由于心肌收缩增强和心律失常,患者常感到心悸,多汗常在心悸后出现,可能与自主神经功能紊乱,交感神经张力增高有关。


 1.X线检查

心影正常或左心室轻度增大,左心房可能轻度增大,升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。

 2.心电图检查

重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有房室阻滞、室内阻滞(左束支阻滞或左前分支阻滞)、心房颤动或室性心律失常。

 3.超声心动图检查

是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。M型诊断本病不敏感和缺乏特异性。二维超声心动敏感,可提供心腔大小、左室肥厚及功能。

 4.左心导管检查

当声心动固不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时,应行心导管检查。最常用的方法是通过左心双腔导管同步测定左心室和主动脉压,或用单腔导管从左心室缓慢外撤至主动脉连续记录压力曲线;如左心导管难以通过狭窄的主动脉瓣口则可取右心导管经右心穿刺室间隔进入左室与主动脉内导管同步测压。计算左心室-主动脉收缩期峰值压差,根据所得压差可计算出瓣口面积。>1.Ocm2为轻度狭牢,O.75~1.Ocm2为中度狭窄,<O.75CM2为重度狭窄。如以压差判断,平均压差>50mmHg或峰压差达70mmHg为重度狭窄。


主要的诊断依据为超声心动图。根据临床症状、查体心底部主动脉瓣区喷射性收缩期杂音、超声心动图检查证实主动脉瓣狭窄,可明确诊断。


   1.轻度狭窄  无症状,无需治疗,但需要定期复查;如一但出现晕厥、心绞痛、左心功能不全等症状考虑重度狭窄,内科治疗效果不明显,需要介入或手术治疗。

   2.中、重度狭窄  需要及时手术处理,主动脉瓣病变手术技术已十分成熟,手术的成功率在98%以上,而且效果良好。主要适应证为①有晕厥或心绞痛病史者;②心电图示左心室肥厚;③心功能Ⅲ-Ⅳ级;④左心室-主动脉间压力阶差>6.65kPa(50mmHg)。手术方式有:

            (1)主动脉瓣膜成形术  主要适应证为①儿童和青年的先天性主动脉狭窄;②严重主动脉狭窄的心源性休克不能耐受手术者;③重度狭窄危及生命,而因心力衰竭手术风险大的过渡治疗措施;④严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女;⑤严重主动脉瓣狭窄拒绝手术者。

      图主动脉瓣成形术

 (2)瓣膜置换治疗  不能行瓣膜成形或不能保证成形效果者,需行瓣膜置换术,瓣膜类型有机械瓣和生物瓣,瓣膜的差别同前。

主动脉瓣置换术(术中照片)



风湿性心脏病目前仍是国内主动脉瓣关闭不全最常见原因,发达国家则以老年退行性改变为最常见病因。升主动脉疾患有梅毒、遗传性结缔组织疾病、关节疾病和主动脉中层囊性坏死。急性主动脉瓣关闭不全则由主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎、主动脉窦破裂和人工瓣膜机械性并发症引起。


 1.症状

 (1)急性 重者出现急性左心衰和低血压。

 (2)慢性 可多年无症状。最先出现的症状是由于心搏量增加引起的心悸、心前区不适和头部强烈搏动感。晚期出现左心衰竭表现。体位性头昏常见。严重主动脉瓣关闭不全者,可有心绞痛,但较主动脉狭窄者少见。

 2.体征

 (1)周围血管征 动脉收缩压升高,舒张压降低,脉压增加。周围血管征常见,包括:随心脏搏魂的点头征(DeMusset征)、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、股动脉枪击音(Traube征)、Duroziez双期杂音、毛细血管搏动征等。

 (2)心脏 心尖搏动弥散有力,向左下移位。听诊特点为胸骨左缘闻及高音调、吹风样递减型舒张早期或全舒张期杂音,呈叹气样或泼水样。坐位、前倾、深吸气时最清楚。重度反流时,在心尖部常可闻及隆隆样舒张期杂音(Austin-Flint杂音)。急性主动脉瓣关闭不全脉压轻度增加,无明显周围血管征。


 1.影像学检查

 (1)X线 典型表现为左室增大、左房扩大、心尖向左下移位以及主动脉根部扩大。梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、主动脉夹层分离等可见升主动脉扩张或伴钙化。左心衰竭者可见肺淤血和间质性肺水肿。

 (2)超声心动图 是诊断主动脉瓣病变和确定主动脉瓣环、升主动脉大小最有用的非侵入方法。对明确病因、评估左室大小和功能以及反流的严重程度具有重要价值。左室收缩末期内径<55mm,是手术可逆转左心室扩张的限度,主动脉瓣置换术应在心室扩张达到此限度之前进行。

 (3)CT、磁共振 可清楚显示主动脉蛇解剖结构,对于主动脉疾病如主动脉夹层分离的诊断,具有极高的诊断价值,尤其是磁共振,可做矢状切面扫描清楚显示主动脉全长敏感性最高。

 2.其他检查

 (1)心电图 典型表现为左房增大和左室肥厚伴劳损。急性主动脉瓣关闭不全时无左室肥厚,常见窦性心动过速和提示心肌缺血的ST-T改变。

 (2)心导管 用以识别其他的伴发疾病,如二尖瓣反流和探查冠状动脉病变。


肺动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、动脉导管未闭均可出现舒张期杂音,超声心动图可明确诊断。


 1.药物治疗

 (1)有症状者对症处理,酌情给予扩血管、利尿、强心治疗。

 (2)病因明确者,如感染性心内膜炎、高血压,进行病因治疗。

 (3)预防感染性心内膜炎,风心病者预防风湿热复发。

 2.手术治疗

需要行主动脉瓣成形或人工瓣膜置换术。手术指征:①急性严重主动脉关闭不全(心内膜炎);②瓣膜破裂;③有症状,NYHAⅢ或Ⅳ级,静息EF≥0.50;④有症状,NYHAⅡ级,静息EF≥0.50;但多次连续检查示左室逐渐增大、射血分数逐渐下降;⑤心绞痛,CHAⅡ级或以上,伴或不伴冠心病;⑥静息EF0.25~0.49,有或无症状;⑦行冠脉搭桥、主动脉或其他瓣膜手术;⑧无症状,EF≥0.50;但心室严重扩大(收缩期横轴>55mm;舒张期横轴>75mm)。

手术方式见上述主动脉瓣狭窄章节。

            图主动脉瓣成形术