同济医院心脏大血管外科心肺移植中心

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大血管疾病介绍

来源:本站 发布时间:2014/3/18编辑:管理员 点击数:1881次 字体:
  心血管系统由动脉、小动脉、毛细血管、小静脉及静脉组成。动脉强而柔韧,它运载从心脏来的血液,并经受最高的血液压力(血压)。动脉血管的回弹性有助于维持两次心搏之间的血压。较小的动脉和小动脉壁的肌层能调节其管径以增加或减少流向某一区域的血液。毛细血管非常细小,其管壁极薄,它在动脉与静脉之间起桥梁作用。毛细血管管壁可允许血液中的氧气和营养物质进入组织,同时亦允许组织内的代谢产物进入血液。随后,这些血液流经小静脉、静脉,最后回到心脏。由于静脉的管壁薄且通常管径比动脉大,在运送相同体积的血液时,其流速较慢,压力亦较低。

  大血管疾病的主要病种有:主动脉夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤等。

主动脉夹层

正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,血液通过动脉内膜裂口进入动脉壁并造成正常动脉壁的分离,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。根据破口部位,所在的动脉的部位,夹层可累及全身各个部分,最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层,其他的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等等,由于供血部位的不同,表现形式也不尽相同。

主动脉夹层的最大危害是死亡。主动脉是身体的主干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,出现内膜层撕裂,如果不进行恰当和及时的治疗,破裂的机会非常大,死亡率也非常高。以往的文献报告,1周内的死亡率高达50%,一个月内的死亡率在60-70%之间。除此之外,即使患者得以存活,因假腔的扩大和压力的增加,真腔血管的血流量降低,则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。

  

    图 正常的动脉结构(层次)  

一、发病原因

主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常,自然容易发生主动脉的裂开,常见的因素包括:马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等;美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因,而倒在运动场上的。异常血流动力学也容易造成动脉壁的损伤,最为常见的原因是高血压,几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所,高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响,是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素,与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中,50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为2~5∶1;常见的发病年龄在45~70岁,目前报道最年轻的仅13岁。

根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围,目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是DeBakey教授等提出的3型分类法:

I型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。

II型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。

III型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为IIIA型;向下累及腹主动脉者为IIIB型。

美国Stanford大学Daily教授等提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:Stanford A型,相当于DeBakey I型和II型;Stanford B型相当于DeBakey III型。

  

     图 主动脉夹层形成机制示意图

 

                         图 主动脉夹层的分型

三、临床表现

 1、症状和体征

在实际情况中可以表现为不同的情况,主要包括以下一些:

(1)典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡;多数患者同时伴有难以控制的高血压;

(2)主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状:如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑,甚至截瘫等。

(3)除以上主要症状和体征外,因主动脉供血区域广泛,根据夹层的累积范围不同,表现也不尽相同,其他的情况还有:周围动脉搏动消失,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征,多出现于左侧。

 2、辅助检查

确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是:CT血管造影(CTA),磁共振检查(MRA)或是直接的数字剪影血管造影(DSA)。

(1)胸片

普通胸片就可以提供诊断的线索,对于急性胸背部撕裂样疼痛,伴有高血压的患者,如果发现胸片中上纵膈影增宽,或主动脉影增宽,一定要进行进一步CTA等检查,明确诊断。

(2)主动脉CTA

是目前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像,其主要缺点是要注射造影剂,可能会出现相应的并发症,而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。

(3)主动脉MRA

对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近,核磁所使用的增强剂无肾毒性;其缺点是扫描时间较长,不适用于循环状态不稳定的急诊患者,而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。

(4)数字剪影血管造影(DSA)

目前,尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位,但已基本上为CTA和因为是有创检查且需使用含碘造影剂,目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。

(5)超声检查

其优点是无创,无需造影剂,可定位内膜裂口,显示真、假腔的状态及血流情况,还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞等情况。但同时也受患者的肥胖等情况限定,经胸超声随简单易行,其敏感性和特异性均不如经食管超声,但经食道超声可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等,反而可能加重病情,因此往往需要在麻醉下进行。血管腔内超声是近年发展起来的诊断项目,可清楚显示主动脉腔内的三维结构,诊断真确性无疑高于传统超声,但因其为血管内操作,主要应用于微创介入治疗时对夹层破口和残留内漏的判断上。

四、鉴别诊断

需要与急腹症、胰腺炎、急性冠脉综合症等鉴别。

五、治疗

主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。其中主动脉腔内介入修复技术丰富了主动脉夹层的治疗手段,并且使手术的创伤性减小,安全性增加。

 1、保守治疗

对于急性夹层的患者,无论医生进一步要采取何种治疗手段,首先应进行相应的保守治疗:控制血压,控制疼痛。通常需要应用强有力的药物,如降压的硝普钠,镇痛的吗啡等。而对于情况危急的患者,往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸,进行急诊抢救手术以降低死亡率。

 2、手术及介入治疗

在患者情况适当稳定后,治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言,对于Stanford B型(DeBakey III型夹层)主动脉夹层,以微创腔内治疗为主。治疗的依据包括以下情况,或者说手术适应症:夹层持续扩大,表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛无法控制;或是主动脉的主要分支,如肠系膜上动脉、肾动脉缺血。

传统的主动脉夹层微创腔内修复术在技术上要求主动脉上至少有1.5cm的锚定区,以防止近端封堵不完全,出现内漏。但是,随着腔内修复器材的改进和腔内修复技术的进步,这一指征已扩大,可以通过杂交手术(Hybrid手术)或各种腔内修复巧术(烟囱、开窗、模块分支支架)来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的Stanford B型主动脉夹层。

对于裂口位于升主动脉的Stanford A 型(DeBakey I型和II型)主动脉夹层,急性期行升主动脉置换术(DeBakey II型)、孙氏手术(升主动脉置换+全弓置换+远端支架置入术,同时可伴主动脉瓣置换)(适合DeBakey I型)仍是当前主要的治疗方法。有学者建议杂交手术(Hybrid手术)治疗Stanford A 型主动脉夹层,即完成主动脉弓部3分支血管重建后,再在升主动脉放置覆膜支架来隔绝近端夹层裂口,但这一术式需要特定的解剖条件限定。

六、疾病随访

需要提醒的是,无论是手术治疗还是腔内介入修复,定期的随访和血压、心率控制至关重要。通过降低血压,降低左心室收缩速率,以减轻血流波动波对主动脉壁的冲击,可以有效的预防主动脉夹层发生、破裂,以及其他并发症的发生。

胸主动脉瘤

胸主动脉瘤是由于胸主动脉壁中层局部损伤、管壁薄弱,在管腔内压力的冲击下,向外膨胀,扩大而形成。按解剖部位可分为升主动脉瘤和降主动脉瘤。最常见的病因是动脉粥样硬化,其次是主动脉中层囊性坏死、梅毒、感染、损伤及先天性发育不全等。

    图5 主动脉瘤示意图

     图6 主动脉瘤术中照片

一、病因

1.动脉粥样硬化 

动脉粥样硬化和非特异性主动脉退行性病变时导致胸主动脉瘤形成的最常见原因,约占50%以上。 

2.主动脉中层囊性坏死 

主动脉中层囊性坏死性胸主动脉瘤常合并马凡综合征,表现出明显的遗传特征。 

3.创伤因素 

多见于交通事故,在高速运动中突然减速,使主动脉内膜和中层横行撕裂。如升主动脉破口很大或完全断裂,病人很快大出血死亡,来不及抢救。 

4.感染因素 

感染性心内膜炎的感染性栓子阻塞于主动脉壁的营养血管,主动脉邻近的感染灶,如脓肿、化脓性淋巴结炎及脓胸等直接蔓延,或外伤、手术引起败血症播散所致。

二、临床表现

 1.症状

胸主动脉瘤多发生在45岁以上中老年人,男性居多数,与动脉粥样硬化有密切关系,常伴有高血压病史。青少年患者多与主动脉中层囊性坏死、损伤、感染及先天性发育不全有关。目前梅毒性胸主动脉瘤很少见,但有增高的趋势。

在病程早期可无任何症状,常在X线检查时发现。当瘤体压迫周围组织或器官时,才出现疼痛和压迫症状。根部主动脉瘤除了疼痛和压迫症状外,还可能出现左心功能不全或心肌供血不足症状。升主动脉瘤和降主动脉瘤的疼痛症状出现较晚,而弓部主动脉瘤的压迫症状出现较早。疼痛多为持续性钝痛。如果瘤体迅速扩大,可出现剧烈性刺痛。升主动脉瘤和弓部主动脉瘤的疼痛常位于前胸的中上部,降主动脉瘤的疼痛多在背部肩胛间区,胸腹主动脉瘤的疼痛出现在背部、腰部及腹部。

压迫症状随瘤体部位而异。巨大根部主动脉瘤和升主动脉瘤可压迫上腔静脉,引起头颈及双上肢肿胀。弓部主动脉瘤可压迫气管、支气管和食管,使其管腔变窄或管壁塌陷而出现咳嗽、呼吸困难,甚至肺不张及吞咽困难;,弓降部主动脉瘤常压迫食管,造成吞咽困难;压迫喉返神经,可出现声音嘶哑。降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤可侵袭胸椎、腰椎或压迫肋间神经,使持续性疼痛加剧。

 2.体征

早期多无异常体征。待瘤体发展到一定程度,可出现阳性体征。根部主动脉瘤累及主动脉瓣者,可闻及主动脉瓣区舒张期杂音及相应的体征如脉压差增大、股动脉枪击音、水冲脉及毛细血管搏动等。巨大升主动脉瘤在前胸上部可叩到扩大的浊音区;压迫上腔静脉,使头颈部及上肢静脉血液回流受阻,出现肿胀及静脉怒张;瘤体累及无名动脉,压迫管腔使之狭窄,则右颈总动脉和右上肢动脉搏动减弱,血压降低。弓部主动脉瘤在颈脉切迹处可扪及搏动性肿块,将气管推向对侧。降主动脉瘤在背部可闻及收缩期血管杂音。胸腹主动脉瘤在背部、腰部及腹部可闻及收缩期血管杂音,在腹部可扪及搏动性肿块。巨大的瘤体不仅侵袭胸骨、肋骨,使胸壁呈块状隆起,还可扪及扩张性搏动,常伴震颤,且可闻及收缩期血管杂音。

三、检查

 1.X线检查 

  X线检查对胸主动脉瘤的诊断有很大帮助。后前位和侧位胸部平片能显示肿块阴影,边缘清晰,但可与纵隔肿瘤相似,必须做出鉴别。如能看到钙化斑点或片状影,以及透视和记波片上显示扩张性搏动,即能诊断为胸主动脉瘤。

 2.心电图 

胸主动脉瘤心电图检查无特异性变化。根部主动脉瘤若累及主动脉瓣,导致主动脉瓣关闭不全者,心电图出现左室肥厚;若累及冠状动脉,导致冠状动脉供血不足,甚至心肌梗死,心电图出现心肌缺血的ST-T改变,甚至心肌梗死改变。

 3.超声心动图 

对胸主动脉瘤诊断有较大帮助,能显示出瘤体部位、大小、范围、搏动及并发症等,并可动态观察瘤体进展情况,对手术时机的选择有很大帮助。可根据病变的部位,采用不同的探头经不同的途径进行探查。经食管和经胸腔超声心动图适合于诊断胸部病变。应用血管内超声诊断效果更好。

 4.计算机断层扫描(CT) 

应用CT技术可以显示主动脉扩张的程度、测量主动脉的外径以及显示主动脉壁有无钙化。CT在发现钙化方面优于X线平片。对胸主动脉瘤的诊断有一定的帮助,尤其是超高速CT诊断意义更大,能显示瘤体的部位、大小及范围等。

 5. 主动脉CTA

    是目前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到主动脉形态,重建图像可提供主动脉全程的三维图像,其主要缺点是要注射造影剂,可能会出现相应的并发症,而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。

 

      图7 主动脉瘤CTA重建图

 6.磁共振检查(MRI) 

对胸主动脉瘤的诊断优于CT。MRI对瘤体的大体及内部结构显像更为清晰,可以进行多方位成像,通过横断、矢状和冠状切面能够清楚地显示动脉瘤的部位、范围和分型,以及和主动脉的关系,但不能显示主动脉瓣反流。不适用于体内有金属物体的病人。

 7.选择性主动脉造影和数字减影血管造影(DSA) 

CTA和DSA为诊断本病最经典的方法,属于微创性检查。静脉法DSA安全可靠,还能显示瘤体的部位、大小、范围,而且能显示瘤体的主要分支及其上、下段血管情况,对手术方式的选择有很大参考价值。

四、诊断

多数胸主动脉瘤可经胸部X线发现,表现为纵隔影增宽、主动脉结增大或气管移位。然而,有些动脉瘤较小,尤其是囊性动脉瘤,在胸片上未被发现就已破裂,此时,X线片不能排除动脉瘤的诊断。动脉造影仍然是作为胸主动脉瘤选择手术疗法时术前评价和准确确定动脉瘤的解剖结构及其大小的较好方法。CTA可确定并测量升主动脉和降主动脉的动脉瘤。经胸壁超声心动图对胸主动脉瘤,尤其是胸降主动脉瘤的诊断不及CT扫描准确,而经食管超声心动图(TEE)观察升主动脉瘤和降主动脉瘤,图像清晰可靠,手术符合率高。MRI用于确定升主动脉和升、降主动脉瘤的解剖结构比CT扫描更为可靠,并可发现病人原有的动脉病变。

五、鉴别诊断

 1.主动脉夹层

多数在胸主动脉瘤的基础上并发主动脉内膜分离而产生,两者很相似,较难鉴别。但夹层动脉瘤往往有突发病史,发病时剧烈胸痛,呈撕裂样或刀割样,常伴休克症状。如果得不到及时诊断和治疗,病情迅速进展而死亡。 

 2.胸主动脉假性动脉瘤 

此病可发生于升主动脉、主动脉弓及降主动脉。但假性动脉瘤往往有创伤史或感染史。超声心动图、CT和MRI检查可提供鉴别,必要时行血管造影。

 3.中心型肺癌 

有时不易与胸主动脉瘤相鉴别,但此病有咳嗽、咳痰带血史,痰瘤细胞检查呈阳性,纤维光束气管镜检查,取病理标本检查可以确诊。 

 4.食管癌 

中下段食管癌与降主动脉瘤在X线检查时,易混淆。但食管癌有进行性吞咽困难史,食管钡餐造影和食管镜检查可以确诊。

六、治疗

 1.外科治疗 

 (1)手术时机和指证:一般认为,当动脉瘤直径达6~7cm以上者,有较高的手术风险。外科指征包括动脉瘤迅速的扩大、严重的主动脉瓣反流或伴有相关症状的患者。马凡综合征者,常有较高的夹层分离和破裂的危险,当动脉瘤直径达5.5cm时,即应选择手术治疗。  

 (2)手术方式:胸主动脉瘤的手术,通常是切除动脉瘤并用适当大小的人造血管修复替换。全心肺转流术对升主动脉瘤切除是必要的,部分心肺转流术以支持动脉瘤远端的血液循环对降主动脉瘤切除来说是合理的。主动脉弓部的动脉瘤也可成功地切除,但该手术过程较复杂,而且危险性很高,不仅要切除动脉瘤,有些病人还要再植所有的头臂血管。约有半数以上的胸主动脉瘤及3/4的降主动脉瘤患者,可行动脉瘤包裹术。囊性动脉瘤有时能在不切除主动脉的情况下直接切除。治疗累及主动脉瓣环伴主动脉瓣反流的升主动脉瘤,可采用带人造主动脉瓣的涤纶血管置换术,并将冠状动脉再植入涤纶血管。  

 (3)手术风险:近年来,外科治疗取得了相当大的进展,选择性胸主动脉瘤切除术的早期存活率在90%~95%。但在手术的强烈生理应激状态下,常会引发所伴有的动脉粥样硬化并发症,如心肌梗死、脑梗死和肾功能衰竭。术后早期死亡的最常见原因是心肌梗死、出血、呼吸衰竭和感染。高龄、急诊手术、主动脉钳夹时间过长、动脉瘤的扩展和术中低血压等是决定围术期病死率的最重要因素。术后晚期死亡率,常与心脏并发症和移植边缘或主动脉其他部位形成的动脉瘤破裂有关。

                      图7 胸主动脉瘤的外科治疗

 2.内科治疗 

药物治疗对那些动脉瘤扩展和伴显著动脉粥样硬化幸存者的长期疗效尚未肯定,但有报告认为,β-阻滞药对成年马凡综合征患者有确切的疗效,可使主动脉扩张的速度减慢,主动脉夹层分离、主动脉瓣反流发生率及死亡率均减少;在对随访中的小胸主动脉瘤和已经手术治疗的胸主动脉瘤患者也可控制血压。  

 3.介入治疗和杂交手术

部分动脉瘤仅行主动脉内腔内修复术(支架)即可解决问题。在胸降主动脉瘤治疗中,采用经皮血管内安置支架移植片固定,这项技术远比外科手术创伤性小,并且可减少外科手术治疗中脊髓动脉供血中断导致的截瘫的可能性。

腹主动脉瘤

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张,通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性,男女之比为10:3,尤其是吸烟者,吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。

                    图8 腹主动脉瘤的术中照片

一、病因

常见的病因有动脉粥样硬化,其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括:吸烟、高血压、高龄、男性等。

二、临床表现

 1.症状  

多数患者无症状,常因其他原因查体而偶然发现。少数患者有压迫症状,以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗。

主要症状包括:

 (1)疼痛

为破裂前的常见症状,多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时,可有腰骶部疼痛,若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛,常预示瘤体濒临破裂。

 (2)破裂

急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛,伴有休克表现,甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜,出血局限形成血肿,腹痛及失血休克可持续数小时或数天,但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉,产生主动脉静脉瘘,可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血。

 (3)其他严重并发症

瘤内偶可形成急性血栓,血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻,下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。

 2体征:

典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块,半数患者伴有血管杂音。

三、检查

 1.腹部X线片

若有典型的卵壳形钙化阴影,诊断多可确立。

 2.彩色多普勒超声

对腹主动脉瘤的诊断很有价值,探查动脉瘤的准确性高,可发现腹主动脉的管腔增粗,清晰地显示其外形及附壁血栓等,为目前优选的诊断方法。

 3.腹主动脉CTA

是腹主动脉瘤最常用的检查手段,与超声检查相比,可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系,以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。

              图9 腹主动脉瘤的CTA影像

4.MRA和血管造影

二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段,但相对少用,尤其是后者,主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者,可以考虑行MRA检查。

四、诊断

根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块,有时有轻压痛,可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状,一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等,即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查,即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。

五、鉴别诊断

 1.肾绞痛

腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,在休克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。

 2.腹腔疾病

腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起,造成可疑腹主动脉瘤,需通过腹部CT检查鉴别。

 3.其他

较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死、腹部钝性外伤等。

六、治疗

腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗(介入方法),手术治疗为主要治疗方式,但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。

 1.药物治疗

控制血压、心率、血脂,戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。

 2.手术治疗

腹主动脉瘤切除、人工血管置换术,目前仍是治疗此病的经典术式。手术适应证包括:

                                                            (1)腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。

                                                            (2)随访过程中其直径每年增加超过1cm者。

                                                            (3)有症状的腹主动脉瘤。

         图10 腹主动脉瘤术中照片(人工血管置换病变动脉)

3.腔内治疗和杂交手术

腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式,其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同,其特点是创伤小,避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦,降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率,尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。随着“开窗技术”、“烟囱技术”等的成熟和带分支支架及多层支架的出现,使得越来越多原本需要行开腹手术治疗的复杂腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。另外,对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗,且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者,为了减少手术创伤,为微创腔内修复手术创造条件,可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。

 

            图11 腔内修复(主动脉内支架置入)治疗腹主动脉瘤

七、预防

首先应积极预防动脉粥样硬化的发生(一级预防),如已发生、应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转(二级预防)。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命(三级预防)。